中证万融医药投资集团旗下企业

- 药品不良反应报告 -

患者信息

*姓名
*年龄
*性别

有无过敏史

原患疾病
体重(kg)

药品信息2.1怀疑用药信息

*药品名称
*生产厂家
*批号
治疗疾病
用药原因
2.2合并用药信息

是否合并用药

*药品名称
*生产厂家
*批号
治疗疾病
用药原因

不良反应信息

*不良反应表现
不良反应发生时间
不良反应结束时间
不良反应结果
用药原因
采取的干预措施

附件上传(药品照片、诊断书或其它相关材料)

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